Algunos
puntos previstos en la ley 26.682 de “Medicina Prepaga”
El 17
de mayo de 2011 entró en vigencia la ley 26.682 denominada de “Medicina
Prepaga”.
Sin
perjuicio de lo que disponga la reglamentación que dicte el Poder Ejecutivo
Nacional (que deberá dictarse dentro de los 120 días contados a partir de la
fecha antes indicada), existen algunos puntos que deben tenerse en cuenta.
La
norma se refiere a las Empresas de Medicina Prepaga, indicando que son aquellas
cuyo objeto consiste en “brindar
prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la
salud humana” mediante sistemas de pagos de adhesión.
Pueden
hacerlo a través de efectores propios o de terceros contratados para ello.
No
están comprendidas en la ley las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles,
fundaciones y obras sociales sindicales,
pero si están incluidos los planes superadores o complementarios por mayores
servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (entre los cuales
están, obviamente, las obras sociales sindicales).
El
Ministerio de Salud de la Nación, como autoridad de aplicación,
a)
confeccionará un
Registro Nacional de Empresas de Medicina Prepaga y les otorgará la
autorización para funcionar;
b)
autorizará y
fizcalizará los modelos de contratos que celebren las Empresas de
Medicina Prepaga con los usuarios;
c)
autorizará y
revisará los valores de las cuotas y su incremento, los que – según dice
la ley – deberán ser razonables. Estos valores pueden ser distintos según las
franjas etarias, con una variación máxima (de la primera a la última) de hasta
tres veces ;
d)
implementará un
sistema de categorización de las Empresas de Medicina Prepaga y los mecanismos
necesarios que permitan a los potenciales usuarios contar con información sobre
la Empresa de Medicina Prepaga a escoger.
En
relación a las PRESTACIONES, las
Empresas de Medicina Prepaga deben, como mínimo cubrir el Plan Médico
Obligatorio y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con
Discapacidad.
Las
coberturas parciales, solo se pueden ofrecer en relación a servicios
odontológicos, emergencias médicas y traslados sanitarios de las personas.
También
pueden ofrecer coberturas parciales aquellas empresas que desarrollen su
actividad en una única y determinada localidad y que tengan menos de cinco mil
usuarios.
Todos
los planes (de cobertura parcial o no), deben explicar claramente las
prestaciones cubiertas y las que no lo están.
Las
prestaciones de emergencia, deberán brindarse (si hubiere discusión sobre su
inclusión o no dentro del plan, la misma deberá resolverse posteriormente).
La
calidad de los servicios contratados, deberá mantener una adecuada equivalencia
durante toda la relación contractual.
En
cambio, las Empresas de Medicina Prepaga solamente pueden rescindir el contrato
cuando el mismo:
a)
hubiera incurrido
en falsedad en su declaración jurada, ó
b)
incumpliera el pago
de tres cuotas consecutivas (pero previamente deben constituirlo en mora,
dándole un plazo de diez días para regularizar su situación).
Respecto
de las CARENCIAS no pueden
establecerse en relación a las prestaciones incluidas en el Plan Médico
Obligatorio. Las carencias respecto de otras prestaciones, deben estar
claramente explicitadas en el contrato y autorizadas por la Autoridad de
Aplicación.
Las
ENFERMEDADES PREEXISTENTES no pueden ser causa de rechazo del pedido de
admisión, pero pueden generar valores diferenciados en las cuotas, valores que
deben estar autorizados por la Autoridad de Aplicación (la ley no es clara en
este aspecto, pues dice, más adelante, que las enfermedades preexistentes no
pueden dar lugar a cuotas diferenciadas).
La
EDAD no puede ser causal de rechazo
del pedido de admisión. En cuanto al incremento del valor de las cuotas en el
caso de las personas mayores de 65 años, los porcentajes de dicho incremento
deben ser definidos por la Autoridad de Aplicación. Pero, si la persona mayor
de sesenta y cinco años, tiene una antigüedad mayor a diez años, no se podrá incrementar el valor de su
cuota en razón de su edad.
El
FALLECIMIENTO del titular, no
importará la caducidad de los derechos del grupo familiar.
Cuando
un usuario hubiere accedido a un plan de medicina prepaga en razón de su
pertenencia a una empresa y posteriormente se desvinculara de la misma, se le
deberán mantener las prestaciones del plan por un plazo de sesenta días, dentro
del cual tendrá derecho a decidir el mantenimiento del vínculo,
reconociéndosele la antigüedad que detentaba.
22 de mayo de 2011